調經藥引起深層靜脈血栓

這個年輕的女性患者從候診椅上跛著腳苦笑著臉有些艱難的
走向診間的診療椅
我幾乎可以猜她是一個靜脈曲張造成疼痛性血栓靜脈瘤
或者是深層靜脈栓塞的患者

果然開頭一句話就是他在某某開業的心臟內科醫師
哈,  就是常介紹來奇奇怪怪病例的老學長
被診斷疑似深層靜脈栓塞
強烈建議她來醫院心臟內外科門診做血管檢查
只是因為外科門診病人比較少動作比較快
所以他先來外科報到

看了一下他的腳
發現奇怪
他的腳背及小腿有輕微腫脹以及非壓迫性水腫
小腿肚疼痛
被動小腿收縮運動有強烈小腿肌肉疼痛
可是大腿卻完全沒事不腫也不痛

疼痛的樣子看起來根本就很像是一個小腿過度抽筋過度運動造成肌肉酸痛的病人
難怪她一開始跑到別的醫院骨科
醫師只開給他肌肉鬆弛劑與止痛藥
可是小腿的腫脹啟人疑竇
因為小腿抽筋運動受傷或運動過度筋膜發炎不會造成腳背與小腿水腫

我仔細的詢問他這幾天的狀況
果然
他在前三天覺得一陣胸悶喘不過氣
不自主的咳嗽很久
跑到外面的兼看胸腔內科的家庭醫師那裡看診
醫師告訴他可能是感冒開給她三天藥
叫她三天後再去門診
可是這兩天就是偶而還是胸悶喘不過氣
一直到昨天
他又聽人家介紹認為可能是心臟病跑到我們開業的心臟內科學長那裡看診
學長馬上幫他掛號
開給她一天份的抗凝血劑
打了一劑肌肉內肝素
叫她今天一定要來門診一定要要求徹底檢查....

可是奇怪一個生活正常沒有明顯下肢靜脈曲張的患者怎麼會有突發性的深層靜脈血栓
外傷???
血液滯留???
凝血功能障礙???
我的腦袋搜尋深層靜脈栓塞的一切可能原因
一一仔細問清楚病人

果然
病人吞吞吐吐的說她因為月經量過多
在婦產科吃了兩個多月的調經藥
現在已經月經正常了
只是還是維持婦產科的建議
繼續服用荷爾蒙

我一聽到如此
所有的神經馬上站起來
咦
不會真的是調經藥造成的靜脈血栓吧
書上告訴我們避孕藥調經藥都有可能造成這類年輕婦女
嚴重的靜脈血栓甚至肺栓塞死亡

我趕緊請病人去抽血檢驗d-dimer
這個最敏感可以偵測出不典型以及嚴重的深層靜脈血栓的生化檢查
結果很快在一個小時內出來
果然數值竄升到正常值的十倍

這下子我請病人住院並要求核子醫學科先做一個肺通氣與肺循環的造影
證實病人是否有肺栓塞
並幫她立刻做一個血管超音波
證實小腿肌肉內的靜脈與膕靜脈充滿著浮動的血栓
我考慮病人的年紀
沒有要求她立即做下腔靜脈濾網
可是考慮到婦產科疾病經血過多的的問題讓我們之後的血栓溶解劑與抗凝血劑治療
可能會產生不良的副作用
我也請教婦產科的意見
果不其然
婦產科一聽到肺栓塞馬上建議將所有的藥物暫停
先度過這一關再說...

好吧
我咬著牙拼著一定會超過預算總額的決心
開始幫病人做連續四天的低劑量血栓溶解劑治療以及24小時連續滴注的肝素治療
病人躺在床上
被要求下床就要穿著醫療彈性襪
還要忍痛做一些輕度的散步運動

總算四天過後
膕靜脈的血栓不見了
小腿肌肉內的血栓則可能因為塞住的時間過久
無法馬上溶解
我開給他安全劑量的口服抗凝血劑
讓她出院一個禮拜後回診抽血檢驗抗凝血劑的效果
她還是抱怨小腿依然疼痛
只是明顯的不悶不喘了

治療應該是算成功的了
就等她下次月經再來是否經血會因為抗凝血劑的作用以及停用調經藥又變得過多了
再來決定是否幫他做下腔靜脈濾網
停掉抗凝血劑
恢復調經藥

希望一切沒事

挑戰May-Thurner syndrome 髂股靜脈壓迫症候群

深層靜脈栓塞是我目前想要挑戰的課題
以往靜脈栓塞的患者在外面醫院或是診所或是別科醫師輾轉前來求醫都偏慢了
超過兩個禮拜的治療黃金期
我們使用再多的血栓溶解劑一樣無法將血栓全部打散溶解出可以供血液流通的通路

現在有導管可以直搗黃龍將血栓溶解劑稀釋成100cc. 以約三十分鐘打完的速度
使用靜脈注射幫浦直接從導管裡面的多個孔洞多方向的溶解360度的管腔內的的血塊
再加上抽吸血栓特別設計不會吸到管壁的血栓清除導管
似乎可以得到滿好的效果

這讓我想到那個一直在門診拿抗凝血劑的老病人
他因為高位的左側喀骨靜脈栓塞被我們診斷為May-Thurner syndrome
可是在五六年前
我們根本拿不出什麼高明的方法來解決他的問題
一直治療了三四年他的腳才自動消腫
可是卻併發嚴重的下肢靜脈高壓
時常從腳踝內側腫脹的表淺靜脈曲張出血
整條小腿也變成又黑又硬好像穿了一雙黑襪子

所以我想有機會還是要試一試這個新型的治療
我知道中山大學放射科已經開始這樣的治療配合血管內支架的使用可以輕鬆的解決這些病人的問題
至少急性腫痛期可以大大縮減
嗯
我的精神又來了...

腳水腫結果查出來是後腹腔腫瘤: 那要開刀嗎????

個朋友的父親因為腹痛腳腫來我們醫院急診
在電腦斷層檢查下
很快發現右側後腹腔有個大腫瘤
將右側髂骨動脈靜脈包住壓迫造成右腳動脈供應不足深層靜脈阻塞
該科的醫師緊急會診我們希望可以一次手術將腫瘤移除以及血管重建全部完成
我看了電腦斷層片
發現腫瘤完全在血管的平面上蔓延
建議該科住院醫師做一個組織穿刺切片搞不好如果跟我之前處理過的淋巴瘤的病人一樣
不需開刀只要化學治療就可以將腫瘤消滅邁向痊癒之路
那對病人似乎才是中肯的思考方向
至於血管方面的問題
我們科再來想想辦法處理

或許是我人微言輕
一直到家屬動用了立委的關係
才請來淋巴癌的專家一同來會診
確定將如箭在弦的手術先緩下來
一切等切片結果出來再說

好了
結果出來了
果然是B 細胞淋巴瘤
屬於化療有效的惡性腫瘤
病人終於不需開刀
可是被腫瘤壓迫的血管我們還是要想辦法處理
到底要不要重建病人的深層靜脈系統我非常猶豫
似乎以病人的症狀來說他的腿處於一種微妙的平衡沒有截肢的風險不需立即處理
至於是否我們應該考慮病人慢性靜脈阻塞的日後風險而開刀
就讓我想到我幾年前開的一個腹股溝淋巴瘤的切片手術
光是切片的傷口流水流湯照顧了一個多月才癒合乾掉
我就非常害怕為了做血管重建在腫瘤還沒控制之前就幫病人開刀
反而攪亂一池春水

唉, 我還要查一查資料
看看這麼想不知對還是不對????